A direkt erőbehatásra keletkező izomsérülések diagnosztikájával és rehabilitációjával kapcsolatosan sokkal kevesebb kutatás született, mint az indirekt erőbehatásra bekövetkező izomszakadások kapcsán. A legtöbb vizsgálat állatokon végzett kísérletekről szól, ezért ebben az anyagrészben a fellelhető néhány kutatás mellett főképp az összegyűjtött tapasztalati tudást tudjuk bemutatni.
Témakörök:
- epidemiológia
- súlyosságot meghatározó tényezők
- korábbi és jelenlegi klasszifikáció
- korai management
- lehetséges szövődmények
A sérülés előfordulása számos sportágra jellemző lehet: a kontakt csapatsportok, így például a labdarúgás vagy a jégkorong, a küzdősportok, a motorsportok, és az extrém sportok, de például a lovaglás esetén is gyakran előforduló probléma egy 2001-es kutatás szerint a második vezető ok a sportsérülések között. (Beiner, 2001)
Egy 2015-ben készült kutatás szerint az összes combizomsérülés több, mint 11%-t teszi ki a probléma. A sérülésnek leginkább a quadriceps van kitéve, azon belül is a vastus lateralis a leggyakrabban sérülő terület, ezt követi az intermedius, majd a medialis. (Ueblacker, 2015)
Az erőbehatás fajtáit tekintve különböző típusokba sorolhatjuk a sérülést.
A laceration típus esetén az erőbehatást okozhatja korcsolya, stopli, szöges cipő. Ilyenkor a bőrfelszín erőteljesen megsérül.
A shearing típus esetén általában a comb lateralis részét érinti a probléma, amely egy nagy intenzitású erőbehatás következtében alakulhat ki. A sérülésből kifolyólag kialakulhat az úgynevezett Morel-Lacalle lézió is, amelynek során a bőr elválik az alatta futó fasciától. A lézió leggyakrabban a trochanter major területén fordul elő, ami a femur bőrfelszínhez közeli elhelyezkedésének, a bőr alatti lágyrészek relatív mobilitásának és az alatta lévő tensor fascia lata erősségének kombinációjából adódik. Ettől függetlenül előfordulhat máshol is, a medencén, a térden, a glutealis régióban, a lumbosacralis területen, a hasi területen és a vádlin is. A fasciarétegek közötti nyíróerőből adódó sérülés megzavarja a ér- és nyirokstruktúrákat, ami jellegzetes hemolimfás folyadékgyülemet eredményez. Az ebben a folyadékban lévő gyulladásos- és anyagcsere-termékek serkentik a sejtek áteresztőképességét és az vér- és nyirokerekből a keletkezett térbe történő további szivárgást.
A curshing típus esetén az erőbehatás többféle szituációból adódhat. Okozhatja az ellenfél valamely végtagja, könyökölések, beletérdelések vagy rúgások által, okozhatja például a sportfelszerelés, vagy ha eltalálja a sportolót a labda, de egyéb eszközöktől is kialakulhat: gondoljunk például egy díjugratóra, aki ráesik az akadályra.
A sérülés súlyosságát több tényező is meghatározza. A ható erő nagysága és a felszín mérete közvetlenül befolyásolja a szöveti sérülés mértékét. Az izom kontraháltsága szintén befolyásoló tényező, hiszen a kontrahált izom nagyobb erőt képes elnyelni, mint amelyik nincs kontrakcióban vagy éppen passzívan megnyújtott helyzetben van.
Mi történik a szövetekben a sérülés következményeképp? A lokális nyomásfokozódás hatására egy vasculáris szűkület alakul ki, ami akut, időszakos és reverzibilis ischaemiához vezet. A legtöbb elváltozás esetében jó hír, hogy 24 órán belül elmúlnak vagy legalábbis nagy mértékű javulás következik be a panaszokban. (Brukner, 2001)
Gyógyulás folyamata: A gyulladásos fázis a sérülést követően kezdődik, nagyjából a 3-4. napon kezd el a météke csökkeni. A proiferációs vagy regenerációs fázis során a satelit sejtek migrációja megindul, növekszik a funkcionális izomrostok száma, a kötőszövet gyógyul, új erek alakulnak ki.
A remodelling fázis kb. a 3. héten kezdődik meg, ilyenkor történik meg a progresszív adaptációja az izomrostoknak és a kötőszövetnek.
Ehhez képest a visszatérés idejét tekintve a kutatások teljesen másról számolnak be. Sokkal kevésbé alapszik az RTP a gyógyuláson, a biológiai folyamatokon: sokkal inkább nagyobb a hangsúly a panaszon, a tolerancián, nem jellemző, hogy a teljes mértékű szöveti gyógyulást kivárnák a sérülést követően. (Ueblacker, 2015)
Klasszifikáció tekintetében az első csoportbesoroláshoz egészen 1970-ig kell visszamennünk. Az 1 éves prospektív kutatás során 65 quadriceps sérülést vizsgáltak: ennek alapján végezték el az első klasszifikációt, amelyet az aktív térdízületi flexió mértékéhez képest állapítottak meg. Enyhe sérülésnek tekintették azokat a quadriceps sérüléseket, ahol 90 fok feletti a térdízületi flexió mértéke, közepesnek azokat, ahol 45 és 90 fok közötti volt a flexió, 45 fok alatt flexió esetén pedig súlyos kategóriába sorolták. A flexió mérését hason fekvő helyzetben végezték. (Jackson, 1973)
15 évvel később, 1985-ben frissítették a klasszifikációt, szintén egy prospektív kutatás eredményeképpen. A 117 sérültet ugyanúgy enyhe, közepes és súlyos kategóriákba osztották, de módosították a vizsgálati és kezelési protokollt. (Ryan, 1991)
Jelenleg a 2012-ben kialakított osztályozást használjuk a quadriceps contusiok esetén. Ez szintén a hason fekvő helyzetben végzett térdízületi flexió alapján határozza meg a sérülés mértékét, ám az intervallumok eltérőek. Enyhe sérülésnek tekintjük, ha a sérült 110 fok feletti flexióval rendelkezik, közepesnek, ha 70-110 fok közötti mértékű a maximális térdízületi flexiója, 70 fok alatt pedig súlyos kategóriába soroljuk. (Brasseur, 2010)
Nézzük, hogy melyik esetben mik a jellemző paraméterek!
Enyhe sérülés esetén a fizikai aktivitás tekintetében elmondható, hogy a sérülés bekövetkezte után a sportoló folytatni tudja az aktivitást, ám erőkifejtésre az izomfájdalom növekszik és másnap reggelre is romolhat a panasz. A 24 óra múlva elvégzett fizikális vizsgálat során azt tapasztalhatjuk, hogy az aktív térdflexió mértéke 5-20%-kal csökkent mértékű, a sérült terület lokálisan nyomásérzékeny, valamint minimális erővesztés áll fenn az érintett izomban. 48 óra múlva elvégzett UH vizsgálat eredményeként azt láthatjuk, hogy a sérült területen diffúz duzzanat, oedema van, a kötőszövet és az izomrostok folytonossága megtartott, heamatoma nincs.
Közepes sérülések esetén a fizikai aktivitást szintén folytatni tudja a sportoló, de miután megpihen, kihűlnek a szövetek, például félidőben, akkor a fájdalom mértéke fokozódik. Fizikális vizsgálat során a sántítás jellemző lehet, a térdflexió mértéke 20-50%-kal csökkent, a palpáció pedig fájdalmas, ugyanúgy, ahogyan az ellenállással szemben végzett izomerőteszt is. Az erőtesztek tekintetében elmondható a fájdalmon túl az erőcsökkenés is.
48 órát követően UH-val vizsgálva a sérültet nagymértékű haematómát láthatunk, a kötőszövet és az izomrostoknak kevesebb mint 50%-os sérülését láthatjuk.
Súlyos sérülések esetén a sportoló nem tudja folytatni a fizikai aktivitást. 24 órával később vizsgálva a beteget jellemző, hogy duzzanatot találunk, akár a térdízülteben is, nem csak a comb területén. A térdflexió több, mint 50%-ban csökkent, palpációra és erőtesztekre intenzív fájdalom jelentkezik, az erővesztés mértéke nagyobb. A képakotón intra és perimuscularis haematóma látható, a kötőszövet és az izomrostok legalább 50%-ban megsérültek.
Korai management lépései:
Nagyon fontos, hogy a terápiát megkezdjük, amilyen gyorsan csak lehet, a legfelelő szöveti gyógyulás és fájdalomcsillapítás érdekében. Ám nem mindegy, hogy hogyan, milyen terápiás lehetőségekkel indulunk el az úton! Nagyon erős fájdalom esetén indokolt lehet a tehermentesítés, természetesen ez a ritkább, de súlyos sérülések esetén sokszor nem elkerülhető. Fájdalomcsillapító eljárások közül a jegeléssel kapcsolatos álláspontok megoszlanak, de a NSAID alkalmazása rontja a gyógyulás minőségét. Ami az immobilizáció illeti: quadricepset ért sérülés esetén háton fekvésben kb. 120 fokos térdflexiós helyzet a legoptimálisabb, amennyiben tolerálható mértékű a fájdalom (Steffes, 2021)
Mit mondanak a legfrissebb kutatások a jegelésről? Nincs tanulmány, ami a jegelés gyógyulási folyamatra való hatását vizsgálná sportsérülések esetén – és a mesterségesen létrehozott állati sérülések valamint a sportsérülések nem mondhatók ugyanolyannak. Erős limitációi vannak az állatokról szóló vizsgálatoknak a humán vizsgálatokhoz képest, de ezek a kutatások azt mondák, hogy a nagymértékű izomsérülések esetén lassíthatják a gyógyulást, kis mértékű, enyhe sérülések esetén viszont a fájdalomcsillapító hatásuk következtében segíthetnek. (Racinais, 2024)
Nézzük, mely eljárásokat tilos alkalmaznunk!
A manuális kezelések, manuálterápia, masszázs, mind-mind tiltott terápiás lépés egy ilyen sérülést követően. A non-steroid gyógyszerek gyógyulást negatívan befolyásoló hatását már említettem, de az ajánlások ugyanezt mondják ki az elektroterápiás eljárások, lézer és az ultrahang tekintetében, még alacsony intenzitáson is.
Nem egyértelműek az adatok azonban a mágnesterápia és a különböző étrendkiegészítők kapcsán, mindenképpen több vizsgálatot igényelnek ezek a kérdések.
Képalkotó szükségessége – mikor kell ultrahangra küldenünk a sportolót? Mindenképpen szükséges őt megvizsgálni ultrahanggal, ha a sérülést követő 48 óra elteltével (quadricepset érő sérülés esetén) a térdízületi flexiójának mértéke kisebb, mint 110 fok, duzzanat látható a térdízületben, a comb körfogata folyamatosan növekszik, vagy esetleg intenzív sántítás jelentkezik még 2 nappal a sérülést követően is. Gyakorlott radiológus szakorvos meg fogja állapítani a sérülés mértékét, amire a terápia további lépései, vagy a sportba való visszatérés időpontjának megbecsléséhez szükség lehet.
Nézzük az utolsó témakörünket: az komplikációkat. A 3 leggyakoribb kompiláció közé a myositis ossificans, az izomsérv, valamint a compartment szindróma tartozik.
A myositis ossificans nem rosszindulatú folyamat, mindig traumát követően alakul ki. Kutatások alapján kb. 9-20%-van jelenik meg quadriceps direkt traumát követően
Gyanújelek közé tartozik a sérülést követően 2-3 héttel megjelenő folyamatos mozgástartomány csökkenés a térdízületben, a palpálható kemény terület az izomban, a reggel megjelenő izomfájdalom. Korai radiológiai tünetek 18-21 nappal a sérülést követően kezdenek kialakulni.
A hernia az izom felszíni aponeurosisának sérülése esetén alakul ki. Az izom kontrakciója során az aponeurosis ”megnyílik” és kis dudor keletkezik a sérült terület felett. Általában a kisebb méretű sérülések esetén nagyobb fájdalom jelentkezik, de az is előfordul, hogy abszolút nem panaszos a sérült terület szerencsés esetben.
Végül pedig a legjelentősebb: a Compartment-szindróma. Ritkán előfordul, de gyanújelek esetén gondolni kell rá! Nagyobb mértékű intermuscularis bevérzés esetén fordul elő. Mindenképpen orvosi beavatkozást igényel, mert óriási tragédia lehet a nem időben felismert és nem helyesen kezelt szindrómából.
