CIKKFORDÍTÁS: Li Glória
Postoperative considerations based on graft type after anterior cruciate ligament reconstruction a narrative review
Anne Leung, Bridget DeSandis , Luke O’Brien, Sommer Hammoud , Ryan Zarzycki ^
Received: 30 November 2022; Accepted: 09 June 2023; Published online: 25 June 2023.
Posztoperatív megfontolások a grafttípustól függően
Az elülső keresztszalag-sérülés (ACL) a leggyakoribb térdsérülések közé tartozik sportolók körében, illetve előfordulási gyakorisága egyre csak növekszik a fiatal sportolóknál.
Ennek az áttekintésnek a célja, hogy megvitassa a műtét utáni rehabilitációban fennálló hasonlóságokat és különbségeket graft típusa alapján.
A jelenlegi kezelés az szinte mindig műtéti rekonstrukciót foglal magában, és a fiatalabb sportolói populációkban általában az autograftokat részesítik előnyben, mivel az allograftok nagyobb valószínűséggel vezetnek a graft problémákhoz és a fertőzés vagy a késleltetett integráció kockázatával járnak. A Hamstring-ín (HT) és a csont-patella-ín-csont (BPB) transzplantációkat gyakrabban végzik, de a legújabb bizonyítékok és tendenciák a quadriceps-ínból készült autograftot (QT) favorizálják alternatív választási lehetőségnek.
Korai posztoperatív fázis
A rehabilitáció korai posztoperatív szakaszában (a műtétet követő 1-2 hét) a fájdalom kezelése, a folyadékgyülem ellenőrzése (és szükség esetén csökkentése) és a teljes mozgástartomány (ROM) helyreállítása az elsődleges szempontok. Bizonyított a fájdalom nagyobb intenzitása és gyakoribb előfordulása a korai időszakban a BTB-vel végzett műtétet követően, szemben a HT-autografttal.
A graft típusától függetlenül a teljes térdnyújtás helyreállítását korán, ideális esetben a műtétet követő 4 héten belül el kell érni. Korábbi kutatások összefüggést találtak a 4 hetes és a 12 hetes extenziós ROM között, ami alátámasztja a teljes térdnyújtás korai elérésének fontosságát az ACL pótlása után.
A fő különbség a korai posztoperatív fázisban a BTB után tapasztalt nagyobb intenzitású fájdalom, mint a HT után. Jelenleg nincsenek publikált adatok a QT-rekonstrukciót követő fájdalomról a műtétet követő első 2 hétben. Az műtétet követő fájdalomkezelésnek multimodális megközelítést kell tartalmaznia. amely a graft típusától függetlenül idegblokkolást, szájon át szedhető gyógyszereket, ízületen belüli injekciókat, krioterápiát és kompressziót foglal magában. A grafttípustól függetlenül a betegeket a műtétet követően korán figyelemmel kell kísérni a posztoperatív fertőzés jeleinek kimutatására. Általánosságban elmondható, hogy az ACLR után viszonylag alacsony a fertőzés előfordulása, de az autograftok között a BTB után kisebb a fertőzés valószínűsége.
Középső és kései fázis
A posztoperatív rehabilitáció középső szakaszának fő szempontjai az izomerősítés a térdextenzorok és -flexorok erőaszimmetriáinak kezelése, a mozgásminőség helyreállítása az alapvető motoros feladatok során és a fizikai kondicionálás, valamint a korai posztoperatív szakaszból fennmaradó károsodások kezelésének folytatása.
Függetlenül a graft típusától, a quadriceps-erő időben történő helyreállítása kritikus fontosságú ebben a fázisban. Kiterjedt kutatások azt mutatják, hogy sok betegnél nem áll helyre kellőképpen az ACLR után, és a betegek több mint felénél az RTS idején a kontralaterális végtaghoz képest 10%-nál nagyobb hiány mutatkozik.
Az aktív terhelésnek minden grafttípus esetében nyitott kinetikus láncú (OKC) és zárt kinetikus láncú (CKC) gyakorlatokból kell állnia. Annak ellenére, hogy az OKC gyakorlatok alkalmazása ellen a rehabilitáció korai szakaszában továbbra is ellenállás mutatkozik a szakemberek részéről, mivel félnek a gyógyuló ACL-graft túlzott megterhelésétől, több vizsgálat is kimutatta, hogy az OKC gyakorlatok során az ACL megterhelése alacsony, és a járás középső és késői lendületi szakaszában lényegesen nagyobb a megterhelés. Ezért az olyan gyakorlatokat, mint a combfeszítő gyakorlat a korai posztoperatív fázisban 90°-tól 0°-ig könnyű súlyellenállással (bokasúllyal) biztonságosan el lehet kezdeni, és a rehabilitáció középső szakaszában vagy korábban a beteg reakciójától és toleranciájától függően át lehet combfeszítő gépre váltani. Brinlee és munkatársai nemrégiben megjelent klinikai áttekintésében a szerzők amellett érvelnek, hogy a térd fájdalmasságát és a folyadékgyülemet kell irányadónak tekinteni a gyakorlatok progressziója szempontjából.
A grafttípust az extenzorok célzott terhelésével együtt kell figyelembe venni. Mind a QT-, mind a BTB-graftok esetében ésszerű, hogy a rekonstrukciót követően várhatóan tendinopathia lép fel, amit a rehabilitáció során figyelembe kell venni.
A rectus femoris és a QT megfelelő „izolálása” érdekében a quadriceps erősítő és ínterhelő gyakorlatok során a beteget olyan helyzetbe kell helyezni, amelyben a csípő extendált helyzetben van. Ezzel szemben a patella-ínt akkor terheljük, amikor a térdhajlítási szög megváltozik és a quadriceps összehúzódik, így a BTB-graftos betegeknek kevésbé kell speciális megfontolásokat tenniük a gyakorlatok beállításával és a csípő/térd helyzetével kapcsolatban.
A HT-autograftok esetében leggyakrabban a semitendinosus (ST) és/vagy a gracilis ínt (GT) használják. A transzplantátum kinyerése kisebb bemetszést igényel, és érintetlenül hagyja az extensor apparátust. Azonban a térdflexorok izomerejének gyengülése akár az 50%-ot is elérheti a műtétet követően.
A funkcionális gyakorlatok során hangsúlyt kell fektetni az optimális technikára a pozitív motoros kontroll adaptáció biztosítása érdekében.
A rehabilitáció ezen szakaszában a neuromuszkuláris reedukációs gyakorlatok és az aerob edzés tekintetében nincs különbség a grafttípusok között. Aerob edzés kerékpáron, ellipszis tréningen és lépcsőzőgépen biztonságosan elkezdhető 4 héten belül, az időtartam és az intenzitás növelésével, ahogyan az tolerálható.
Ahogy a betegek a rehabilitáció későbbi szakaszába lépnek, a protokollok nem különböznek jelentősen az egyes graft-típusok között, mivel e szakasz céljai a terheléssel szembeni tolerancia és az izomerő javítása, az aerob kondicionálás, valamint az edzés variabilitásának növelése, a neuromuszkuláris kontroll, a teljesítmény és a sportspecifikus edzés optimalizálására összpontosítva. A terapeutáknak továbbra is figyelembe kell venniük a tendinopátiás tüneteket minden grafttípus esetében, ahogy a betegeket fejlesztik, szükség szerint módosítva a terhelést és kezelve a modalitásokat. Folytatni kell a progresszív ellenállásos gyakorlatok alkalmazását, hogy az izomerő legalább ≥80-90% legyen a nem érintett oldalhoz képest.
Nincs bizonyíték arra, hogy grafttípus alapján eltérő protokollokat vagy RTS vizsgálati kritériumokat alkalmaznának. A rehabilitációs döntésekben széles körben használt kritériumalapú iránymutatásokat egyaránt lehet alkalmazni a különböző graftípusok esetében.
Smith és munkatársai nemrégiben végzett vizsgálatában a BTB autograftot kapó sportolók átlagosan 6 héttel később (28,5 hét múlva) teljesítették a progresszió kritériumait és 12 héttel később az RTS kritériumokat, mint a HT, de az 1 éves követés során a csoportok közötti különbségek már nem voltak kimutathatóak.
A legújabb ajánlások szerint az a sportba való visszatérés javasolt időpontja legalább 9 hónappal a rekonstrukció után van minden autograft esetében, allocgraft használatakor pedig minimum 1 évvel a műtét után javasolt, a meghatározott RTS-kritériumok teljesítésétől függően.
