ACL Rehabilitációs Guideline
Bevezetés
Az elülső keresztszalag rekonstrukcióját követő rehabilitáció kulcsszerepet játszik a sikeres felépülésben. Egy sportoló számára a legfőbb cél, hogy a lehető legrövidebb időn belül visszanyerje a sérülés előtti teljesítményszintjét, miközben minimalizáljuk az újrasérülés kockázatát. Az ACL-rekonstrukción átesett betegek körülbelül 80%-a képes újra sportolni, de csupán 65%-uk éri el korábbi teljesítményszintjét, és mindössze 55%-uk tér vissza a versenysportba.¹ A graftelégtelenség² (megjegyzés a fordítótól: a graft kilazulása vagy elszakadása, illetve instabilitás vagy szubjektív instabilitás érzés) mellett az ACLR rövid távú szövődményei közé tartoznak az izomsérülések³ ⁴, míg hosszútávú szövődmény lehet a térdízület meniscus- és porcsérülése, a térdízület degeneratív elváltozása, osteoarthritis kialakulása ⁵–⁸, melyek jelentősen befolyásolhatják a rehabilitáció sikerességét.
Az elégtelen rehabilitáció, amelyet egy túl korai és a nem objektív mérésekkel alátámasztott sportba való visszatérés engedélyezése kísér, korlátozhatja a sportteljesítményt és növelheti a későbbi sérülések kockázatát.9 10 A tudományos szakirodalomban jelentős eltérések mutatkoznak az ACL rehabilitációs protokollok között.11–13 Számos eszköz áll a fizioterapeuták rendelkezésére (például gyakorlatok, kezelési módszerek, progressziós kritériumok stb.), azonban nincs egyetértés sem az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitációs program tartalmáról, sem annak hatékonyságáról.11–14 Fontos megjegyezni, hogy sem az objektív progressziós kritériumokról, sem a sportba való visszatérés feltételeiről nincs szakmai konszenzus.14–18
Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés összegyűjtötte az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitációra vonatkozó ajánlásokat, és értékelte az elérhető klinikai irányelvek minőségét.14 Emellett egy friss publikáció átfogó képet adott a rehabilitációs beavatkozások hatékonyságáról szóló szisztematikus áttekintésekről.19 Mindazonáltal sem a korábbi klinikai irányelvek,14 sem a legújabb szisztematikus áttekintés19 nem nyújtanak kellőképpen gyakorlati útmutatást a mindennapi betegellátáshoz. Hiányoznak például a konkrét ajánlások az edzés megkezdésére, az excentrikus tréningre, a plyometrikus gyakorlatokra vonatkozóan.
Jelen irányelvdokumentum a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokat szakértői konszenzus alapján klinikai ajánlásokká formálja, hogy hatékonyabbá tegye a szakemberek döntéshozatalát. Ez a klinikai gyakorlati irányelv az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitációt hivatott támogatni. Értékelték benne a különböző beavatkozások hatékonyságát, és bizonyítékokon alapuló ajánlásokat nyújtanak a rehabilitáció egyes szakaszaira. Emellett a legfrissebb szakirodalom és klinikai tapasztalatok alapján javaslatot tesz a futáshoz való visszatérés és a sportba való visszatérés kritériumaira. Így tehát ennek a klinikai gyakorlati irányelvnek a célja az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitáció egyes elemeinek hatékonyságát alátámasztó tudományos bizonyítékok bemutatása. Az így összegyűjtött információk alapul szolgálhatnak az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitációs protokollok kidolgozásához és fejlesztéséhez. Az irányelv elsősorban olyan fizioterapeuták számára készült, akik ACL-rekonstrukción átesett betegeket kezelnek ambuláns ellátásban. Ugyanakkor hasznos lehet más egészségügyi szakemberek számára is, beleértve az orvosokat, ortopéd sebészeket, sportrehabilitációs trénereket, szakápolókat és egyéb egészségügyi dolgozókat. Ezen túlmenően az irányelv hasznos forrásként szolgálhat biztosítótársaságok, kormányzati szervek és egészségpolitikai döntéshozók számára, mivel egy fejlődő szakmai standardként nyújt bizonyítékokat az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitációval kapcsolatban. Végül, kiemelt célcsoportot jelentenek a kutatók is, mivel ez a dokumentum rávilágíthat azokra a hiányosságokra és szürke zónákra a szakirodalomban, amelyek további kutatást igényelnek.
Módszertan:
A következő adatbázisokban végeztek keresést a kezdetektől 2021. december 27-ig: MEDLINE (PubMed), EMBASE (Elsevier), Cochrane Library (Wiley), CINAHL (EBSCO) és SPORTDiscus (EBSCO)
A vizsgálatba olyan lektorált, angol nyelvű, randomizált klinikai vizsgálatokat (RCT) vontak be, amelyek ACL-rekonstrukción átesett betegek esetében fizioterápiás beavatkozásokat hasonlítottak össze egymással, illetve nem végzett beavatkozással, placebóval vagy standard ellátással.
Kizárási kritériumok:
Nem vették figyelembe azokat a randomizált vizsgálatokat, amelyek:
- nem operatív módon kezelt ACL-sérülteket vizsgáltak,
- a már lezárt rehabilitációs időszakot követően vizsgálták a betegeket,
- 16 év alatti gyermekeket érintettek,
- kizárólag biomechanikai eredményeket közöltek,
- kizárólag egyéb, kísérő sérülésekről számoltak be (például egyéb térdszalag-sérülések, meniscus- vagy porcsérülések),
- sebészeti döntésekkel foglalkoztak (pl. rögzítősín használata),
- táplálkozási vagy pszichológiai beavatkozásokat vizsgáltak.
Mivel etikailag nem lenne elfogadható, hogy a betegeket megfelelő kritériumok teljesítése nélkül visszaengedjék a sportba, valószínűtlen, hogy ezen a területen valaha is rendelkezésre álljanak randomizált klinikai vizsgálati (RCT) adatok. Ennek megfelelően a tevékenységekhez való visszatérésre vonatkozó ajánlások megfogalmazásakor kizárólag szisztematikus és áttekintő tanulmányokat vettek figyelembe.
Néhány fontos kérdés és válasz bevezetésképpen
Van jelentősége a preoperatív fizioterápiának?
A műtét előtti rehabilitáció pozitív hatással van a térd flexiós és extensiós mozgástartományára a korai posztoperatív szakaszban. Mérsékelt hatása van a quadriceps erejének javulására, valamint csökkentheti a sérülés előtti aktivitási szintre való visszatérés idejét. Ezzel szemben elmondható, hogy nincs hatása a Hamstring erőre, az atrófiára, vagy a térdízület állapotának szubjektív megélésre.
A műtét előtti rehabilitáció során a perturbációval végzett gyakorlatoknak nincs hatása a posztoperatív erőre, a funkcionális tevékenységek végzésének minőségére vagy a szubjektív megélésre.
Gyógytornász személyes kontrolljával vagy anélkül hatékonyabb a program?
A kutatások alapján nincs különbség a felügyelet nélküli és a felügyelt program között a laxitás, a szubjektív megélés, a funkcionális eredmények, az erő és az atrófia tekintetében.
Milyen hosszú a rehabilitációs program?
A rehabilitációs protokoll időtartama egyénre szabott, és attól függ, hogy a beteg bizonyítja-e az elvégzett tesztek során, hogy képes biztonságosan visszatérni a sérülés előtti aktivitási szintre – azaz a program kritériumalapú kell, hogy legyen. Megfelelő feltételek mellett felgyorsított rehabilitációs program is alkalmazható. A rehabilitáció ütemezéséhez konkrét kritériumokat kell alkalmazni, figyelembe véve a graft védelmét és annak gyógyulásához szükséges időigényét.
Különböző terápiák, módszerek alkalmazása a rehabilitáció során
- CPM:
A CPM kedvező hatással lehet az első 3 posztoperatív napban a fájdalomra, a flexióra és a duzzanatra is. Azonban ha a CPM-et az aktív mozgásos gyakorlatokkal hasonlítjuk össze, akkor nem mutatható ki egyik paraméter esetén sem szignifikáns különbség.
- Krioterápia:
A kutatások alapján krioterápia a műtétet követő első 3 napban csökkenti a fájdalmat és a fájdalomcsillapítók használatának mértékét, valamint javítani tudja a beteg elégedettségét és a térdízületi flexió mértékét. Azonban az eljárásnak nincs hatása az ízületi duzzanat mértékére, valamint az extensiós mozgástartomány elérését sem segíti. Ha a krioterápiát kompressziós terápiával kombináljuk, az tovább javíthatja az említett paramétereket, valamint így kombinálva a duzzanatcsökkentő hatása is beigazolódott. A krioterápia olcsó, könnyen alkalmazható, a betegek elégedettségét növeli, és ritkán jár mellékhatásokkal, ezért indokolt a rekonstrukciót követő posztoperatív kezelés korai szakaszában. A betegeket azonban a sérülések elkerülése érdekében fel kell világosítani a jég biztonságos alkalmazásáról. A kompresszióval kombinált krioterápia, hatékonyabb lehet, mint a krioterápia önmagában.
- NMES (neuromuszkuláris elektromos stimuláció):
A NMES használata a rehabilitáció során a mérsékelt javulást eredményezhet a quadriceps erejében, de nincs hatása a hamstring izomcsoportra. Az ízületi duzzanatot nagymértékben tudja csökkenteni a korai szakaszban, valamint mérsékelten a későbbi fázisok során. Ellenben nem okoz szignifikáns változást a mozgástartomány, a laxitás, a szubjektív megélés és a sportoláshoz való visszatérésig eltelt idő tekintetében. A műtétet követő nagyon korai szakaszban tehát a neuromuszkuláris elektromos stimulációt javasolt végezni az izomaktiválás serkentése vagy a várható inaktivitásból fakadó atrófia minimalizálása érdekében. A korai fázisban az NMES-t funkcionális tevékenységek során is lehet használni az erőnövekedés további elősegítése érdekében.
- EMG biofeedback:
Az EMG biofeedback használata potenciálisan előnyös lehet a quadriceps erő és az extensiós deficit javításának tekintetében, azonban még kevés tanulmány található a témában. A többletköltségek, az alacsony szintű evidenciák és a kis mintanagyság miatt jelenleg még nem lehet egyértelmű ajánlást tenni a használattal kapcsolatban.
- BFR (Blood Flow Restriction):
A BFR edzés javíthatja a quadriceps és a hamstring erejét, és segíti az inaktivitásból fakadó atrófia megelőzését a korai szakaszban. Nagy hatást gyakorol a duzzanatra és a fájdalom mértékére egyaránt. A műtét előtti BFR tréning jobb eredményeket hozott a rectus femoris volumenében. Az BFR tréning a rehabilitáció korai szakaszában a standard ellátás mellett alkalmazható a quadriceps és a hamstring erejének javítására, kifejezetten akkor, ha a betegek fokozott érzékenységgel, fájdalommal küzdenek, vagy nem tolerálják a terhelést. A terapeutáknak azonban tisztában kell lenniük a kontraindikációkkal (pl. szív- és érrendszeri betegség, kiterjedt duzzanat, bőrirritáció stb.).
- Kinesiotape:
A kinesiotape alkalmazásának a fájdalomra, duzzanatra, mozgástartományra és a quadriceps erejére vonatkozó vizsgálatai ellentmondásos eredmények mutatnak. Azonban a kinesiotape alacsony költségű és nem számoltak be mellékhatásokról – a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a terápiás hatásossága azonban csekély a pótlást követően.
- Dry-needling:
A rehabilitáció korai szakaszában a ROM és a szubjektív funkció jelentős javulása volt tapasztalható, viszont a fájdalom jelentős növekedéséről számolnak be a kutatások a terápiás beavatkozást követő első órában. (Hazánkban a dry-needling alkalmazásra a gyógytornász-fizioterapeuták nem jogosultak, hiszen invazív terápiának minősül.) A dry-needling terápia következében az esetek 14%-ában számoltak be nem kívánt mellékhatásokról (pl. bevérzések), emiatt nem javasolt terápiás lehetőség a rehabiltáció korai szakaszában.
- Egész testes vibrációs tréning:
A terápiának pozitív hatása lehet statikus egyensúlytartó képességre, azonban más paraméterekre (propriocepció, mozgástartomány, erő) nincs befolyása. Tekintettel a többletköltségekre és a beavatkozás alkalmazásakor jelentkező komplikációk magas arányára (fájdalom vagy duzzanat megjelenése), nem javasolt a rehabilitációs protokollban való alkalmazása.
- Lokális vibrációs kezelés:
A lokális vibrációs kezelések kiegészítő terápiás alkalmazása nagymértékben kedvező hatással van a quadriceps és a hamstring erejére, a testtartás kontrolljára, a mozgástartományra, a szubjektív funkcióra és a fájdalomra. Azonban a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok mértéke csekély, ezért jelenleg nem tesznek még ajánlást a használata mellett vagy ellen.
Gyakorlatok alkalmazása
- A korai mobilizáció javíthatja a korai fázisában a térd flexiós és extensiós mozgástartományát anélkül, hogy az ízületi stabilitást veszélyeztetné, függetlenül az alkalmazott graft típusától. Az aktív mozgást a műtét után azonnal el kell kezdeni, szem előtt tartva a műtéti utasításokat. Az immobilizáció nem csökkenti a fájdalmat, valamint atrófiához vezethet, ami lassítja a funkció helyreállítását.
- A patellofemorális fájdalom előfordulásának nagymértékű csökkenését mutatták ki a BTB graftot alkalmazó betegeknél a korai testsúlyterhelés bevezetésével. Nem volt negatív hatás az ízületi laxitásra, a mozgástartományra vagy a szubjektív térdfunkcióra az 1 éves utánkövetés során. A korai testsúlyterhelésnek (első hét) fokozatosan, ellenőrzött módon kell történnie, az egyes betegek által egyénileg tolerált módon, figyelembe véve a műtőorvos által megadott utasításokat.
- Nincs különbség a nyílt kinetikus láncú gyakorlatok korai vagy késői megkezdése között a laxitás, az erő, a fájdalom, a mozgástartomány, a térdfunkció, a funkcionális tevékenységek és az egyensúly tekintetében, azonban a Hamstring-graftok a BTB-graftokhoz képest sérülékenyebbek lehetnek a nyitott kinetikus lánc korai bevezetésével szemben. A páciens a műtétet követő 4. héttől kezdődően a térd stabilitásának veszélyeztetése nélkül elkezdheti a nyílt kinetikus láncú gyakorlatokat, először korlátozott mozgástartományban (90°-45°-os flexiós tartomány). A terapeutáknak és a betegeknek figyelemmel kell kísérniük a térd anterior részén jelentkező fájdalmat, és ennek megfelelően kell megállapítaniuk az ízület terhelését és az erősítő gyakorlatok progresszióját.
- Az izometrikus quadriceps gyakorlatok – beleértve az innervációs gyakorlatokat és a nyújtott lábemeléseket -, biztonságosan végezhetők a műtét utáni első 2 hétben, és előnyös hatással vannak a térd mozgástartományának gyorsabb helyreállítása szempontjából, a stabilitás veszélyeztetése nélkül. Ezek a gyakorlatok biztonsággal végezhetők az első két hétben, a graft épségének óvása mellett.
- A lábtoló gép alkalmazása már 3 héttel a műtét után elkezdhető a Hamstring-graft esetén, a félguggoláshoz hasonló funkcionális mintát alkalmazva (0°-45° között), a combizom erejének, a funkcionális tevékenységek és a szubjektív megélés javításának érdekében. Az anterior térdfájdalmat figyelemmel kell kísérni, és a terhelést ennek megfelelően kell fokozni.
- Az izokinetikus hamstring erősítő gyakorlatok megkezdése 3 héttel a pótlás után (BTB autograft esetén) javította a hamstring erősségét, a szubjektíven megélt funkciót, nem volt hatással a quadriceps erősségére, és nem volt káros hatása sem.
Erő és motoros kontroll
- A nyílt és a zárt kinetikus láncú gyakorlatok között nincs szignifikáns különbség a laxitás tekintetében, nincs különbség a térd szubjektíven megélt funkciójában, a mozgástartományban, az atrófiában vagy a funkcionális tevékenységekben. Az evidenciák mind a nyílt, mind a zárt kinetikus láncú gyakorlatok alkalmazását javasolják a pótlás után az erő visszanyerése céljából, kombináltan. A nyílt kinetikus láncú gyakorlatok több anterior térdfájdalmat okozhatnak a zárt kinetikus láncú gyakorlatokhoz képest, ezért a terhelést ennek figyelembevételével szükséges beállítani, de a kutatások arról számolnak be, hogy mindkét típusú gyakorlat javította a funkcionális eredményeket.
- Mind a koncentrikus, mind az excentrikus edzés javította a quadriceps és a hamstring erejét, azonban az excentrikus edzés javíthatja a funkcionális eredményeket és a sportba való visszatérés pszichológiai felkészültségét. Az excentrikus és a plyometrikus gyakorlatok kombinációja hatékonyabb volt az egyensúly, a funkcionális tevékenységek, a szubjektív térdfunkció és a pszichológiai felkészültség javításában, mint az excentrikus vagy a plyometrikus edzés önmagában.
- Az izotóniás és izokinetikus edzés jelentősen javította az eredményeket az izomerő tekintetében. Az izotóniás és izokinetikus edzés között nem volt különbség az atrófia, a szubjektív térdfunkció és a funkcionális tevékenységek tekintetében.
- A motoros kontrollt fejlesztő program (amely egyensúlyozó párnán végzett edzésből, ferde futópadon hátrafelé sétából és egy lábon végzett dinamikus egyensúlygyakorlatokból állt) jelentős javulást eredményezett a térdízület propriocepciójában a korai és a középső rehabilitációs fázisban, és mérsékelt hatást mutatott a pótlás után 2 évvel. A fent említett gyakorlatok nem mutattak további előnyöket az erő, a szubjektív funkció, az egylábú távolugrás, az atrófia, a mozgástartomány és a fájdalom tekintetében. Az egyensúly- és propriocepciós tréning nem mutatott különbséget a szubjektív funkció vagy a funkcionális eredmények tekintetében az erőfejlesztő tréninghez képest. A motoros kontroll és az erőfejlesztés egyaránt a rehabilitáció szerves részét képezi, és az eredmények javítása érdekében a rehabilitációs protokollban kombinálni kell őket.
- A plyometrikus és az agility tréning a rehabilitáció késői szakaszában előnyökkel jár a szubjektív funkció és az objektív funkcionális eredmények tekintetében is, de nem mutatott különbséget az erő, az egyensúly, a propriocepció, a fájdalom és a laxitás tekintetében. A plyometrikus és excentrikus edzés kombinációja jelentős javulást mutatott az egyensúly, a szubjektív funkció és a funkcionális tevékenységek tekintetében. Az intenzitástól függetlenül a pótlást követő rehabilitáció során végrehajtott 8 hetes plyometrikus edzés pozitív hatással volt a térdfunkcióra és a pszichoszociális státuszra is.
- A törzskontroll fejlesztése javíthatja a járásképet, a szubjektív megélést és a mozgástartományt is, de a fájdalom szempontjából nem rendelkezik előnyökkel.
- A rehabilitáció korai szakaszában a vízitorna az egyéb terápia mellett alkalmazható a szubjektív térdfunkció javítása céljából. A terápia megkezdése 3-4 héttel a műtét után javasolt, a seb teljes gyógyulása után.
Visszatérés..
- Autóvezetés: Az ajánlás szerint jobb alsó végtagot érintő sérülés esetén 4-6, bal oldal esetén 2-3 hét után lehetséges az autóvezetés engedélyezése automata váltós gépjármű esetén.
- Futás:
- 95%-os flexiós mozgástartomány
- Teljes extensiós mozgástartomány
- Duzzanatmentes ízület
- 80%-os LSI (limb symmetry index) a quadriceps erejét tekintve
- LSI>80% az excentrikus impulzus tekintetében countermovement jump esetén
- Fájdalommentes kocogás vízben vagy lehetőség esetén Alter-G-ben
- Fájdalommentes egylábas felugrások („pogos”)
- Sportba való visszatérés minimum kritériumai:
- Nincs fájdalom vagy duzzanat
- Teljes mozgástartomány
- Stabil ízület (pivot shift, Lachman, eszközös mérés)
- Normál értékek a legjellemzőbben használt kérdőíveken, amik a szubjektív panaszokat, érzeteket, valamint a kinesiophobiát mérik fel (IKDC, ACL-RSI, TSK)
- Az izokinetikusan mért quadriceps és Hamrsting erőnek 60 °/s -os szögsebességen mérve el kell érnie a szinte 100%-os szimmetriát a rizikós sportokhoz való visszatérés esetén.
- Countermovement jump és drop jump tekintetében 90% feletti LSI-t kell elérni a koncentrikus és excentrikus impulzus tekintetében egyaránt. A reaktív erő indexnek 1,3 feletti értéknek kell lennie páros lábas, 0,5 felettinek kell lennie egy lábas ugrások esetén, erőplatón mérve.
- Az ugrás biomechanikájának normalizásála – abszolút és szimmetriaértékek normalizálása a vertikális és horizontális ugrásoknál, különösen a sagittális és frontális síkban a csípőnél, a térdnél és a bokánál – erőplatók és kamerák segítségével vizsgálható paraméterek.
- Megfelelő futómechanika – a függőleges talajreakciós erők >90%-os szimmetriájának helyreállítása a nagy sebességű futás és irányváltoztatás során szintén fontos feladat – erőplatók segítségével mérhető paraméter.
Irodalomjegyzék
Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, et al. Return to the preinjury level of competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery: two-thirds of patients have not returned by 12 months after surgery. Am J Sports Med 2011;39:538–43.
Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, et al. Risk of secondary injury in younger athletes after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2016;44:1861–76.
Tayfur B, Charuphongsa C, Morrissey D, et al. Neuromuscular function of the knee joint following knee injuries: does it ever get back to normal? A systematic review with meta-analyses. Sports Med 2021;51:321–38.
Toohey LA, Drew MK, Cook JL, et al. Is subsequent lower limb injury associated with previous injury? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med2017;51:1670–8.
Belk JW, Kraeutler MJ, Carver TJ, et al. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone versus hamstring tendon autograft: a systematic review of randomized controlled trials. Arthroscopy 2018;34:S0749-8063(17)31477-9:1358–65:.
Ekås GR, Ardern CL, Grindem H, et al. Evidence too weak to guide surgical treatment decisions for anterior cruciate ligament injury: a systematic review of the risk of new meniscal tears after anterior cruciate ligament injury. Br J Sports Med2020;54:520–7.
Lie MM, Risberg MA, Storheim K, et al. What’s the rate of knee osteoarthritis 10 years after anterior cruciate ligament injury? an updated systematic review. Br J Sports Med 2019;53:1162–7.
Filbay SR, Culvenor AG, Ackerman IN, et al. Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49:1033–41.
Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, et al. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84 % after ACL reconstruction: the delaware-oslo ACL cohort study. Br J Sports Med 2016;50:804–8.
Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, et al. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br J Sports Med 2016;50:946–51.
Greenberg EM, Greenberg ET, Albaugh J, et al. Rehabilitation practice patterns following anterior cruciate ligament reconstruction: A survey of physical therapists. J Orthop Sports Phys Ther 2018;48:801–11.
Korakakis V, Kotsifaki A, Korakaki A, et al. Current perspectives and clinical practice of physiotherapists on assessment, rehabilitation, and return to sport criteria
after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. an online survey of 538 physiotherapists. Phys Ther Sport 2021;52:S1466-853X(21)00145-0:103–14:.Arna Risberg M, Lewek M, Snyder-Mackler L. A systematic review of evidence for anterior cruciate ligament rehabilitation: how much and what type? Physical Therapy in Sport 2004;5:125–45.
Andrade R, Pereira R, van Cingel R, et al. How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (cpgs) with A focus on quality appraisal (AGREE II). Br J Sports Med 2020;54:512–9.
Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. The Physician and Sportsmedicine 2011;39:100–10.
Burgi CR, Peters S, Ardern CL, et al. Which criteria are used to clear patients to return to sport after primary ACL reconstruction? A scoping review. Br J Sports Med 2019;53:1154–61.
Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, et al. Criteria for return to running after anterior cruciate ligament reconstruction: a scoping review. Br J Sports Med2018;52:1437–44.
Roe C, Jacobs C, Hoch J, et al. Test batteries after primary anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Sports Health 2022;14:205–15.
