Criteria for Return to Play After Hip Arthroscopy in the Treatment of Femoroacetabular Impingement: A Systematic Review
Davey MS, Hurley ET, Davey MG, Fried JW, Hughes AJ, Youm T, McCarthy T.
American Journal of Sports Medicine. 2022 Oct;50(12):3417-3424.
doi: 10.1177/03635465211038959.
PMID: 34591697.
Ebben a szisztematikus áttekintésben a szerzők összegyűjtötték azokat a százalékos arányokat és szempontokat, amelyek a sportoló populáció sportba való visszatérését jellemzik FAI miatti artroszkópos csípőízületi beavatkozást követően.
FAI típusai, jellemzői, kezelése
A femoroacetabuláris impingementnek (FAI) több formája is ismert: cam típusú impingement esetén a szélesebb femorális nyak (collum femoris) az ízületi felszínen a porcfelszín sérülését okozhatja; a pincer típusú impingement során pedig az acetabulum ütközhet a combcsont nyakával, károsítva a labrumot, továbbá anterosuperior impingementet eredményezve. A klinikai kép gyakran a két FAI típus kombinációjaként jelenik meg, ezzel találkozhatunk a leggyakrabban.1, 2
Bár a FAI morfológiája a teljes populáció körülbelül 25%-ánál megtalálható, tüneteket elsősorban azoknál a betegeknél okoz, akiknél a csípőízület fokozott terhelésnek van kitéve, így a sportolók esetén különösen gyakori lehet. 3, 4, 5
A FAI kezelésére hagyományosan nyitott műtéti eljárást alkalmaztak, azonban a csípőartroszkópia elterjedésével ma már az artroszkópia az elsődlegesen választandó technika, mert kevésbé invazív, mégis rendkívül hatékony alternatíva, amely jelentős funkcionális javulást és magas betegelégedettséget eredményez a beavatkozást követően.6, 7
Sportolók esetében az FAI kezelésekor további kulcsfontosságú tényezők is szerepet játszanak, különösen a játékba való visszatérés (return to play, RTP) időzítése. Egy korábbi szisztematikus áttekintésben O’Connor és munkatársai megállapították, hogy sportolók körében a csípőartroszkópia hatékony beavatkozás nemcsak a FAI, hanem más csípőpatológiák kezelésére is, és ezen páciensek RTP aránya elérte a 84%-ot 8, azonban a az eredeti, azaz a sérülés/műtét előtti teljesítményszintre való visszatérés aránya mindössze 57% körül mozog 9. Fontos kiemelni, hogy a legfőbb probléma az, hogy a szakirodalomban nincs egységes álláspont a FAI miatti csípőartroszkópiát követő RTP kritériumokra vonatkozóan. Ez a szisztematikus áttekintés éppen ezt a hiányosságot igyekszik orvosolni. A szerzők kizárólag olyan lektorált folyóiratokban megjelent klinikai vizsgálatokat válogattak be, amelyekben FAI miatt csípőartroszkópiával kezelt betegeket vizsgáltak, és amelyek tartalmaztak adatokat a rehabilitációs protokollról vagy a játékba való visszatérésről. Kizárásra kerültek azok a kutatások, melyeknél társsérüléseket is kezeltek vagy más műtéti beavatkozások történtek.
Az adatgyűjtést két független bíráló végezte egy előre meghatározott űrlap segítségével, amelyen rögzítették a kiválasztott tanulmányok legfontosabb adatait. Ide tartoztak a vizsgálatok és a betegek jellemzői, az RTP aránya, az eredeti sérülés előtti teljesítményszintre való visszatérés gyakorisága, valamint az RTP engedélyezésére alkalmazott kritériumok. A tanulmányok evidenciaszintjét a The Oxford Centre for Evidence-Based Medicine irányelvei alapján értékelték. Nézeteltérés esetén egy harmadik szerző bevonásával született meg a végső döntés, szükség esetén pedig a vezető szerző határozta meg a végleges álláspontot. Az adatkigyűjtést megelőzően a szerzők egységesítették a kontakt sportok definícióját, amelybe az amerikai futball, a rögbi (union és league), a jégkorong, a gyephoki és a lacrosse tartozott. (A fordító megjegyzése: Ennek azért van jelentősége, mert a kontakt sportok eltérő fizikai követelményei és sérüléskockázatai jelentősen befolyásolhatják a rehabilitációs protokollokat és a játékba való visszatérés (RTP) kritériumait, ezért fontos az egységes definíció alkalmazása a tanulmányok összehasonlíthatóságának biztosítása érdekében.)
Az első keresés összesen 4904 tanulmányt eredményezett, majd a duplikációk kiszűrése és az absztarktok ellenőrzése után 824 teljes szövegű cikket vizsgáltak tovább. Ezek közül végül 130 tanulmány felelt meg a beválogatási kritériumoknak, és került be az elemzésbe. Az eredményeket az alábbi PRISMA folyamatába szemlélteti.
A beválogatott tanulmányok összesen 14 069 beteg adatait tartalmazták (53,7%-uk nő), és 14 517 FAI miatti csípőműtétet foglaltak magukban.
Játékba való visszatérés (Return to Play – RTP)
Összesen 81 tanulmány számolt be a játékba való visszatérés (RTP) arányairól, összesen 4261 beteg adatait elemezve. Az általános RTP arány 85,4% volt (3638/4261), átlagosan 6,6 hónapon belül. Az eredeti sérülés előtti szintre való visszatérés arányát 49 tanulmány vizsgálta, amelyek 2303 beteget foglaltak magukban, és ebben a csoportban az RTP arány 72,6% volt (1673/2303).
A profi sportolók RTP arányát 23 tanulmány vizsgálta, ahol az általános RTP arány 92,4% volt (571/618). Az RTP jellemzőinek összegzését és a sportágak szerinti alcsoport-elemzést az 1. és 2. táblázat tartalmazza.
RTP alkalmazott kritériumai
Összesen 97 tanulmány ismertette a rehabilitációs protokollokat, beleértve azokat a szempontokat is, amelyek alapján a sportolók visszatérhettek a sportba. Érdekes tény, hogy a leggyakrabban alkalmazott kritérium az időtartam volt, amelyet 80 tanulmány használt (a sportolók 69,2%-ánál). Emellett 32 tanulmány (40,3%) a fájdalommentességet, 33 (38,8%) a teljes izomerőt, 33 (37,9%) a teljes mozgástartományt, és csupán 11 kutatás (5,8%) vette figyelembe a funkcionális tesztek eredményeit az RTP engedélyezésénél. (A fordító megjegyzése: Csupán 11 kutatás vette figyelembe a funkcionális tesztek eredményeit, ami valószínűleg annak köszönhető, hogy a sportba való visszatérés értékelésében jelenleg szemléletváltás zajlik. Egyre inkább az a megközelítés kerül előtérbe, hogy a RTP engedélyezését nem a műtét óta eltelt idő, hanem az objektív, funkcionális méréseken alapuló eredmények határozzák meg.)
A tanulmány legfontosabb megállapítása, hogy a femoroacetabuláris impingement (FAI) kezelésére végzett csípőartroszkópia magas arányban biztosította a sportolók játékba való visszatérését, ugyanakkor jelentős számú sportoló nem érte el a műtét előtti teljesítményszintet. A szakirodalomban emellett nagy eltérések mutatkoztak a biztonságos RTP kritériumainak meghatározásában. A legtöbb tanulmány az eltelt időt tekintette fő kritériumnak, míg más kutatások a fájdalommentességet, a megfelelő mozgástartományt, az izomerőt vagy a funkcionális tesztek eredményeit vették alapul a biztonságos visszatérés engedélyezéséhez.
Fontos kiemelni, hogy a profi sportolók RTP-jét nem csak a csípőműtét befolyásolja, hanem a profi sportokra jellemző egyéb tényezők is. Elképzelhető, hogy azok közül, akik végül nem tértek vissza a játékhoz, néhányan fizikailag képesek lettek volna rá, de más, például karrierrel kapcsolatos vagy személyes okok miatt döntöttek úgy, hogy nem folytatják az élsportot. Ezen tényezők vizsgálata és elemzése elengedhetetlen annak érdekében, hogy tisztább képet kapjunk a profi sportolók játékba való visszatérését befolyásoló különböző tényezőkről.
Ezzel szemben a katonai szolgálatba való visszatérés aránya alacsonyabb volt ebben a tanulmányban. Az ezt vizsgáló tanulmányok széles skálán mozogtak, a visszatérési arányok 40% és 100% között változtak. Mansell és munkatársai egy FAI miatti csípőartroszkópián átesett katonai populációban 50%-os visszatérési arányt jelentettek, ami megegyezett egy nem operált kontrollcsoportéval, akik hasonlóan számoltak be funkcionális eredményeikről a 2 éves követési időszak végén. Azok közül, akik nem tértek vissza a katonai szolgálatba, kétharmaduk csípővel kapcsolatos problémákat említett, és körülbelül egynegyedük arról számolt be, hogy az operált csípőjük állapota rosszabb volt a műtét után két évvel, mint előtte. Thomas és munkatársai egy 469 fős mintán végzett kutatásukban azt találták, hogy a katonai személyzet több mint 60%-a nem tért vissza szolgálatba a csípőartroszkópia után, és az érintettek több mint 40%-a csípőproblémák miatt rokkantsági járadékra vált jogosulttá. A katonai személyzet jelentősen eltér a sportolóktól, mivel a katonai kiképzés fizikai követelményei inkább állóképességi jellegűek, amelyek hosszan tartó terhelést róhatnak a csípőre. Emiatt azoknak a katonáknak, akik a műtét után szeretnének visszatérni a szolgálatba, különös körültekintéssel kell mérlegelniük a csípőartroszkópia lehetőségét.
Annak ellenére, hogy ebben a tanulmányban magas RTP arányt találtak, a szakirodalom áttekintése azt is megmutatja, hogy nem minden FAI miatt csípőartroszkópián átesett beteg tér vissza a sérülés előtti szintre. Az ilyen beavatkozáson átesett sportolók esetében az RTP arányai a korábbi kutatásokban jelentős eltéréseket mutattak, 30% és 100% között mozogva.
Egy szisztematikus áttekintésben Cheatham és munkatársai arra jutottak, hogy egy 4 vagy 5 fázisból álló rehabilitációs program alkalmazása csípőartroszkópia után optimalizálhatja a páciensek által jelentett klinikai eredményeket, az elégedettséget és az általános RTP arányt. Ugyanakkor ez a tanulmány nem javasolt konkrét kritériumot a biztonságos sporthoz való visszatérés (RTP) biztosításához.
Bár a bevont tanulmányok közül sok részletes, heti lebontású posztoperatív rehabilitációs programot ismertetett, több fázisra osztva, meghatározott terhelési szintekkel és izomerősítő protokollokkal, a legtöbbjük csak általános kritériumokat adott meg az RTP engedélyezésére a műtét után. Ráadásul a vizsgált tanulmányok közel egynegyede egyáltalán nem közölt semmilyen konkrét kritériumot az RTP engedélyezésére.
A tanulmány során azt tapasztalták a szerzők, hogy a sportolók számára az RTP engedélyezésének leggyakrabban alkalmazott kritériuma az eltelt idő volt, és a legtöbb tanulmány a csípőartroszkópiát követő 3-6 hónapos időtartamot alkalmazta. Fontos lenne validált RTP kritériumok kidolgozása, mivel ezek nemcsak az RTP arányok javítását segíthetnék elő a sérülés előtti szint eléréséhez, hanem a visszasérülések megelőzésében is szerepet játszhatnának.
Irodalomjegyzék
Gebhart JJ, Streit JJ, Bedi A, et al. Correlation of pelvic incidence with cam and pincer lesions. Am J Sports Med. 2014;42(11):2649-2653.
Mimura T, Mori K, Itakura S, et al. Prevalence of pincer, cam, and combined deformities in Japanese hip joints evaluated with the Japanese Hip Society diagnostic guideline for femoroacetabular impingement: a CT-based study. J Orthop Sci. 2017;22(1):105-111)
Allen D, Beaulé PE, Ramadan O, Doucette S. Prevalence of associated deformities and hip pain in patients with cam-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):589-594.
Frank JM, Harris JD, Erickson BJ, et al. Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31(6):1199-1204.
Kang AC, Gooding AJ, Coates MH, et al. Computed tomography assessment of hip joints in asymptomatic individuals in relation to femoroacetabular impingement. Am J Sports Med. 2010;38(6):1160-1165.
Botser IB, Smith TW Jr, Nasser R, Domb BG. Open surgical dislocation versus arthroscopy for femoroacetabular impingement: a comparison of clinical outcomes. Arthroscopy. 2011;27(2):270-278.
Malviya A, Stafford GH, Villar RN. Impact of arthroscopy of the hip for femoroacetabular impingement on quality of life at a mean follow-up of 3.2 years. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(4):466-470. )
O’Connor M, Minkara AA, Westermann RW, Rosneck J, Lynch TS. Return to play after hip arthroscopy: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2018;46(11):2780-2788.
Ishøi L, Thorborg K, Kraemer O, Hölmich P. Return to sport and performance after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement in 18- to 30-year-old athletes: a cross-sectional cohort study of 189 athletes. Am J Sports Med. 2018;46(11):2578-2587
